매입임대주택 입주신청서       (접수번호 :    )

(해당사항을 기재 혹은 □○□표시하시기 바랍니다.)

□ 신청주택 : 부평구 부평5동 127-35 다가구주택 1지망:    층      호 2지망:    층      호

※ 세대주를 포함한 가구원수가 2인 이상인 자만 신청가능합니다.

□ 신청인

․ 성 명 :                  ․ 주민등록번호 :              -

․ 주 소 :

․ 연락처 :                               (집전화 및 연락가능한 휴대전화 기재)

․ 해당 주소지의 전입일 :           년     월     일

1순위	기초생활수급자		2순위	장애인등록증교부자
	차상위계층
	모.부자가정

□ 신청순위(해당란에 ○ 표시)

평가항목	평가요소	배점	평가	평점
①입주자선정기준일 이전 최근3년간 보건복지부,노동부 및 여성가족부가 운영하는 자활 프로그램에참여한 총기간	가. 30월이상 나. 24월이상 30월미만 다. 18월이상 24월미만 라. 12월이상 18월미만 마. 6월이상 12월미만	7점 6점 5점 4점 3점	( )월	( )점
②입주자선정기준일 현재 당해 사업대상지역에서의 연속 거주기간	가. 5년이상 나. 3년이상 5년미만 다. 3년미만	3점 2점 1점	( )년	( )점
③부양가족의 수	가. 3인이상 나. 2인 다. 1인 *별도가점 - 65세 이상의 직계존속부양 (세대별주민등록표상에 세대원으로 등재된 경우를 말하며, 배우자직계존속을 포함 -가구구성원중 중증장애인 포함	3점 2점 1점 1점 1점	( )인 *별도가점 -부양( ) -장애인( )	( )점 ( )점 ( )점
④청약저축 가입여부 (인정회차 기준)	가. 24회이상 납입 나. 12회이상 24회미만 납입 다. 6회이상 12회미만 납입	3점 2점 1점	( )회	( )점
⑤현 거주지의 최저주거기준 미달여부(국민기초생활보장법에 규정된 보장시설 거주자는 전용입식부엌 전용수세식화장실 모두 구비한 것으로 봄)	가. 전용입식부엌, 전용수세식화장실을 모두 구비하지 못한 주택 나. 전용입식부엌, 전용수세식화장실중 어느 하나를 구비하지 못한 주택	4점 3점	-전용입식부엌( ) -전용수세식화장실 ( )	( )점

총점	점	확인	(인)

□ 동일순위 경쟁시의 배점항목(아래 표는 주소지 동사무소 작성)

위와같이 매입임대주택 공급신청서를 제출합니다.

년       월      일          신 청 인                      (인)

구청장 귀하